OUTILS
LE CONTROLE STATISTIQUE D'ACTIVITE
Introduction
Les règles qui suivent sont inspirées de vidéos de l'avocat Maître Fabrice DI VIZIO malheureusement devenues difficiles à trouver sur Internet. Ces règles ne sont pas le résultat d'une quelconque veille juridique et ne dispensent en aucun cas de l'assistance d'un professionnel compétent (avocat spécialisé ou syndicaliste expérimenté). Leur intérêt est de contribuer à vous éviter de faire des erreurs en début de procédure qui pourraient compromettre toute l'action ultérieure de votre conseil.
Les Prémisses du contrôle statistique d'activité
La lettre initiale que vous recevez, même si elle est confraternelle, adressée en courrier simple pour vous endormir du type "simple demande de renseignements", indique que la caisse s'intéresse à vous et donc que le contrôle a déjà commencé à votre insu. Vous devez donc obliger la caisse à fixer une date de début au contrôle afin que celui-ci ne s'éternise pas dans votre dos. Car vous, vous n'aurez qu'un mois pour argumenter sur ce qu'ils auront patiemment découvert pendant des mois et des mois.
Déclaration de contrôle = Déclaration de guerre
ETAPE 01 Répondre en recommandé A.R. au courrier initial
Faire préciser rapidement et impérativement les 4 points suivants par courrier recommandé avec A.R. :
1.
Demander sur quelle période va se dérouler le contrôle
2. Demander si des patients ont déjà
été entendus ou non
3. Demander combien de temps
l'analyse va durer
4. Demander les raisons du contrôle
Expliquer la situation en cas d'exercice particulier.
Exemple personnel : La caisse vous demande
de préciser si vous êtes bien l'auteur de certains actes en courrier
simple administratif en taisant le fait qu'il s'agit d'un contrôle :
Courrier n°1: en réponse à une demande
d'explications de la caisse 
Courrier n°2: Relance après absence de
réponse de la caisse aux
questions posées dans le courrier n°1
.
Le déroulement du contrôle statistique d'activité
ETAPE 02 Le courrier de la sécu demande la justification de prescriptions pour des patients précis
Cette demande vise à vérifier que votre pratique est
conforme aux règles.
Le cadre est juridique et non médical, donc les
réponses
doivent être juridiques. Dès cette étape, vous devez donc
répondre sous
le contrôle d'un professionnel aguerri de votre syndicat ou d'un avocat
spécialisé.
Vous devez répondre ! L'absence de réponse serait constitutive d'une tentative d'obstruction au contrôle, ce qui à partir de là rendrait tout scénario possible en justice.
ETAPE 03 Lettre de notification des griefs
Toujours avec l'avis du conseil, vous
demanderez à être
entendu et pour ce faire vous demanderez
communication préalable des
documents avant l'entretien : liste des patients auditionnés,
comptes-rendus d'examens et griefs notifiés. Cette communication doit
respecter le formalisme établi par des articles de loi, en particulier
du Code de la Santé. Comparer les dates de
contrôles des dossiers avec
la période de contrôle initiale. Une période d'un mois est ouverte
après la notification officielle pour préparer votre
entretien (ce qui est très court). L'entretien aura bien sûr
lieu en présence de votre conseil.
ETAPE 04 L'entretien contradictoire du contrôle d'activité
L'entretien contradictoire se déroule en présence du médecin-conseil chef et du médecin contrôleur.
Il est possible que l'ambiance soit tendue. L'avocat a le droit d'être présent à toutes les phases du contrôle. Certaines compagnies d'assurances tentent de dissuader le sociétaire de prendre un avocat au motif que cela pourrait froisser le médecin-conseil : C'est une erreur car vous ne maîtrisez aucunement le côté juridique face à des professionnels qui sont là pour vous faire tomber.
Certains médecins-conseils utilisent
parfois des moyens douteux :
Eviter de répondre à un grief qui n'aurait jamais été
notifié auparavant sous peine de le faire entrer dans la procédure.
Par exemple : vous êtes convoqués sur des actes
fictifs
réels ou allégués. Le médecin-conseil vous pose une question sur un ton
badin à propos de vos examens
au cours d'un
traitement par isotrétinoine du genre "Tiens au fait sur ce patient que
vous dites avoir vu, vous avez prescrit beaucoup de cholesterolémies et
peu de tests de grossesse". Si vous répondez, vous faites entrer le
contrôle de votre
prescription dans la procédure alors qu'elle n'y était pas initialement
Tout ce que vous dites peut être retenu contre vous.
NE RIEN signer à part la feuille de présence.
N'allez jamais seul à l'entretien contradictoire
ETAPE 05 L'analyse d'activité
Le médecin-conseil vous adresse dans les 15 jours (surveiller les délais) un compte-rendu des débats ayant eu lieu pendant l'entretien. Ce compte-rendu qui fixe le contenu des débats doit en retracer leur intégralité.
Cas fréquent du médecin-conseil incorrect : le
médecin-conseil ne fait pas de compte-rendu mais rédige une
simple confirmation de notification de grief. Il
n'en n'est pas
question :
Immédiatement après l'entretien, rédigez votre propre compte-rendu
rendant effectivement compte de la
façon dont se sont déroulés les débats avec les
incidents éventuels. Donnez ce compte-rendu
-rédigé en émettant les réserves et en vous indignant- à votre
conseil et l'adresser à la caisse en faisant
attention aux
délais.
ETAPE 06 : La section des assurances sociales
La section des assurances sociales
représente la
juridiction du contrôle technique (= rien à
faire de la déontologie,
que des chiffres car ce n'est pas une chambre disciplinaire).
Sollicitez le recours à l'expertise si les manquements
reprochés sont des manquements à la réglementation ou au référentiel,
alors que votre activité est conforme aux données de la science.
En cas de manquement déontologique, la section des assurances sociales
peut saisir la chambre
disciplinaire de l'Ordre des Médecins.
Un mémoire en réponse au mémoire du médecin-conseil doit être adressé au greffe de la section des assurances sociales dans les délais (1 mois).
ETAPE 07 La conclusion du contrôle d'activité
L'accord préalable : selon l'article L162-1-15 du Code de la Sécurité Sociale, "Le directeur de l'assurance maladie peut subordonner à l'accord préalable du médecin-conseil de la Sécurite Sociale pendant une durée n'excédant pas 6 mois toutes les prescriptions AT Transport ou kiné dès lors qu'il est constaté que celles-ci sont supérieures à la moyenne régionale dans le ressort de l'ARS ou de la caisse locale ou régionale d'assurance maladie"
La mise sous objectif tend
à être proposée préférentiellement à l'accord préalable.
A priori il est conseillé de TOUJOURS
refuser la mise
sous objectifs. Il s'agit d'une mise à l'épreuve qui consiste à
respecter des objectifs de prescription fortement revus à la baisse
sous peine de lourdes sanctions financières en cas de non respect.
Accepter la
mise sous objectifs revient à un aveu de culpabilité (comme payer une
amende de stationnement).
Vous l'aurez compris, le contrôle
d'activité consacre
le délit statistique.
L'inégalité de chance est certaine pour
le
médecin car :
1. La
caisse prend son temps pour bâtir une procédure ou
établir un dossier alors que le praticien a seulement 1 à 2 mois pour
y répondre, parfois sur plusieurs milliers d'actes.
2. Il n'est pas admissible quoiqu'en
dise
le Conseil d'Etat
que des médecins-conseils siègent dans une juridiction saisie par
d'autres médecins conseils
